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肝硬化门静脉高压症及上消化道出血治疗办法的临床选择

时间:2019-06-24    点击: 次    来源:搜集转载    作者:佚名kmteckels.com - 小 + 大年夜

肝硬化门静脉高压症及上消化道出血治疗办法的临床选择

【关键词】  肝硬化门静脉高压症;上消化道出血;食道静脉曲张;脾脏功能亢进;栓塞;参与治疗

【摘要】  目标 商量老年肝硬化门静脉高压症及上消化道出血患者的最好临床治疗方法。办法 回想分析1990~2006年临床治疗的340例肝硬化门静脉高压症、上消化道出血患者,个中外科守旧止血治疗199例,经颈内静脉肝内门体分流术(tipss)治疗32例,双参与即经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术(ptve)结合部分性脾栓塞(pse)治疗109例。成果 外科守旧治疗组和tipss组治疗有效力明显低于双参与治疗组(p<0.05),一年内再出血率明显高于双参与治疗组(p<0.05);双参与治疗组白细胞在术后2 w恢复到正常程度,与术前比较差别有明显性(p<0.05),门脉压力降低,与术前比较差别有明显性(p<0.05),术后3个月内肝功转氨酶及总胆红素有所降低,但3个月今后各项目标逐步降至正常范围,与术前比较有明显性差别(p<0.05)。结论 双参与治疗老年肝硬化门静脉高压症、上消化道出血是今朝最好的临床选择。

【关键词】  肝硬化门静脉高压症;上消化道出血;食道静脉曲张;脾脏功能亢进;栓塞;参与治疗

 肝硬化门静脉高压症是一种罕见的难治性疾病,今朝治疗办法较多,包含药物治疗、内镜治疗、外科手术和参与疗法等,各有优缺点,但整体后果仍不令人满足,特别是老年肝硬化患者,逝世亡率很高。wWW.relunwen.com为此,笔者测验测验了一种新的参与法来治疗肝硬化门静脉高压症,即同时行经皮肝穿食管胃底曲张静脉栓塞术(ptve)和部分性脾栓塞术(pse),真正完成“非手术性断流”。本文经过过程回想性研究该办法的操作技巧和治疗机制,评价其有效性和安然性,并与传统的治疗后果作比较,为参与断流术在肝硬化门静脉高压症治疗中的应用供给实际根据。

  1 材料与办法

  1.1 材料

  拔取1990~2006年16年间临床治疗的340例肝硬化门静脉高压症、上消化道出血患者,个中守旧治疗组199例,经颈内静脉肝内门体分流术(tipss)组32例,双参与治疗组109例;男207例,女133例,年纪56~68〔均匀(61±5)〕岁。当选标准:全部病人均经过ct、胃镜、钡餐透视、超声及实验室检查,均明白诊断为肝硬化食管、胃底静脉曲张及脾功能亢进。一切病人均有出血史,不合程度的归并低蛋白血症、腹水、贫血、黄疸和肝性脑病等情况。

  1.2 治疗办法

  1.2.1 守旧治疗组

  采取三腔管气囊榨取和/或结合应用药物,如垂体后叶素、酚妥拉明、普萘洛尔(心得安)等。

  1.2.2 tipss组

  经颈内静脉肝内门体分流。

  1.2.3 双参与治疗组

  应用seldinger法行股动脉穿刺插管,将导管拔出脾动脉后,再行ptve。取右边腋中线第7~8肋间,部分消毒铺单,用2%利多卡因5 ml作部分麻醉。应用18~22号穿刺针,程度偏向进针,针尖间隔11~12胸椎横突外缘3 cm处,即达门静脉骨干血管分支处,取出针芯见有暗白色血液流出。造影剂“冒烟”,证明为门静脉。从套针尾孔内拔出j型导管,逆行拔出门脉至与脊柱棘突堆叠处,调剂管头偏向,在导丝的引导下使其拔出胃冠状静脉深处,造影并减影后,先用鱼肝油酸钠(详细用量根据情况肯定)完全闭塞食道、胃底曲张的静脉丛,回撤导管至胃冠状静脉入门脉开口处释放钢圈1~2枚。造影显示胃冠状静脉已完全闭塞。异样的办法栓塞胃短静脉。送脾动脉内的导管超选择入脾下极动脉和中极动脉,迟缓推注明胶海绵碎末,使下极、中级动脉完全栓塞。达到的目标是使脾脏栓塞范围达60%~80%。

  1.3 不雅测目标

  三组病例均统计其住院时代的治疗有效力和1年内的再出血率。双参与治疗组患者统计术前及术后的白细胞、血小板、门静脉压和肝功等目标的变更情况。

  1.4 统计学处理

  应用spss12.0软件。数据以x±s表示,率的比较采取χ2考验,正态分布材料采取单身分方差分析。

  2 结 果

  2.1 三组病例的治疗有效力和再出血率

  守旧治疗组59例患者止血有效而逝世亡,逝世亡率29.65%,治疗有效力70.4%,一年内再出血的患者42例(30.0%)。tipss组26例(78.1%)达到止血后果,1年内有15例患者出现分流道狭小或闭塞,使门静脉压上升,并产生再出血,再出血率46.9%。双参与治疗组102例(93.6%)有效,个中19例急诊患者完全成功,随访不雅察1年96例(88.07%)一年内未再出血,再出血率为11.9%。双参与治疗组的治疗有效力明显高于守旧治疗组及tipss组,再出血率低于守旧治疗组及tipss组(均p<0.05)。

  2.2 双参与治疗组患者术前及术后的白细胞、血小板、门静脉压和肝功等目标的变更情况

  白细胞计数在栓塞后2 d很快上升,2 w阁下恢复到正常程度。血小板计数在栓塞后1~2个月内敏捷上升到正常基本程度之上,2个月后便可稳定在栓塞前2倍的程度。随访不雅察,患者在1年阁下血惯例完全恢复到正常范围。见表1。术前门脉压(fpp)(39.25±9.62) cmh2o,ptve术后fpp为(46.78±7.34) cmh2o,pse术后fpp降至(2.79±6.59) cmh2o。肝功能的变更见表2。2例肝性脑病消掉,腹水、低蛋白血症明显改良。表1 手术前后白细胞、血小板变更表2 术后不应时间肝功能改良情况

  3 讨 论

  双参与疗法即ptve和pse两种方法结合同时栓塞食管胃底的曲张静脉丛及部分脾本质,经过过程有效的降低门静脉压力,改良肝功能、白细胞和血小板的程度,最大年夜程度的预防并增添上消化道出血的产生,尤其合适具有病史长、病情重、体质差、耐受性差等特点的老年患者。门静脉高压症时,失常血流沿胃、食管壁内、外两个偏向最后流入食管黏膜下静脉丛。栓塞术能同时阻断贲门区胃、食管壁内、外的失常血流,起到贲门四周血管离断和食管横断的断流感化;2000年之前只用钢圈栓塞胃冠状静脉、胃短静脉的骨干,曲张血管的侧支轮回轻易重新建立,出血的概率增长,个中有19例术后均有不合程度的再出血。今后增长了无水酒精栓塞剂,使食管胃底黏膜下静脉丛完全闭塞,根绝了侧支轮回血管的重新建立,并且达到了止血的目标,具有较好的急速止血和远期止血后果。

  pes使有效的脾本质增添〔1〕,进一步增添流入门脉的血流,直接地使脾静脉血流增添,降低了门静脉的压力,弥补了静脉曲张栓塞后惹起的门脉压力增高的缺乏,降低了门脉构成血栓的概率,减缓了脾功能亢进的症状,使全血细胞恢复,同时还部分留有脾脏,保存了脾脏的正常功能。由于正常时脾静脉血流量占门静脉血流量的20%阁下,肝硬化后其比例明显降低,高达70%以上〔2〕。所以部分性脾动脉栓塞后可以降低门静脉的压力,增添侧支轮回充盈,亦可达到控制和预防消化道出血的目标。肝功能取得改良,能够与脾动脉栓塞后,肝动脉血流量增长及曲张静脉出血控制后内脏血管恢复正常供血有关。

  本文对390例肝硬化门静脉高压症、上消化道出血患者,应用不合的治疗办法,统计临床疗效注解,外科治疗大年夜多有效或短时间内持续出血;内镜硬化剂打针近期疗效好,但中远期疗效欠佳,再出血率较高,很多病人需反复治疗;外科治疗创伤大年夜、并发症多、逝世亡率高,由于大年夜出血的病人普通情况均较差,很难遭受如此大年夜的手术,从而掉去了手术的机会。今朝曾经明白,tipss术后狭小与再出血密切相干,简直一切再出血患者均存在分流道的严重狭小,由于分流道狭小以后尚不克不及预防,虽可反复参与处理,但再通后仍有异样的再狭小机会〔3~5〕,故tipss对预防曲张静脉决裂出血的中远期后果还不尽善尽美。在我国肝炎后肝硬化是门脉高压症的重要缘由。这类患者常常肝功能伤害比较严重。在急性出血时,普通全身状况较差,是以止血疗法要力争毁伤小,患者包袱轻、安然性好、病逝世率低,近期止血后果确切,远期止血后果满足,操作简单,便于推行。ptve结合pse具有了以上的长处,是以,在技巧条件具有,有充分经历的条件下,根据患者的实际情况,公道地推敲选择采取该疗法。

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